安全管理体制患者様へ安全で安心な医療を提供するため、医療安全管理委員会を設置し、医療事故の防止と医療の質の向上に努めています。  全職員が参加した院内研修会 （平成16年4月14日、16日開催） テーマ ： 医療事故分析方法を学ぶ 主催：下司病院事故分析方法研究チーム  医療事故を分析して再発を防止する為、 分析手法の1つであるシェルモデルに よる分析方法を、事例問題を解きながら 学びました。 シェルモデルとは 事故分析手法にはシェル（ＳＨＥＬ）モデルや４Ｍ−４Ｅマトリックスなどがある。 シェルモデルとは、１９７２年にイギリスの学者であるエドワードが原型を提案し、１９７５年にKLMオランダ航空の機長であったホーキンスが改良を加えて完成させた。 「ＳＨＥＬ」は、当事者である人間（L）、マニュアルや慣習などのソフトウエア（S）、医療機器や施設の構造に関するハードウエア（H）、環境（E）、関与者の人間（L）の４つの要素の頭文字を意味し、これらの境界面の問題を分析するのがシェルモデルである。 シェルモデルが日本の医療業界で使用されるようになったのは、平成１１年１月１１日に横浜で起こった医療事故以降のことである。 分析方法を用いることで、インシデント・アクシデントを起こした当事者の責任だけではなく、さまざまな背景要因があることが分かり、それらの要因を一つ一つ解決していくことが再発防止になり、安全管理につながることになる。 事故分析方法研究チームでは、実際の事例を用いてシェルモデルや ４Ｍ−４Ｅマトリックスなどの方法で分析を試みた。その結果、当院に最適な方法はシェルモデルであることがわかった。 今後、重要事例についてはシェルモデルで分析し、様々な角度から検討して事故の未然・再発防止に取り組むことになった。 |
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